چكيده

پيوند كليه در ايالات متحده گرفتار يك سياست شكست‌خورده است. از جمله هزينه‌هايي كه اين سياست شكست‌خوره تحميل مي‌كند يكي از دست رفتن بي‌دليل سال‌هايي از عمر كثيري از انسانها است و ديگري افزايش چشمگير هزينه‌هاي فدرال در دهه‌هاي پيش‌ رو. با وجود افزايش شمار بيماران مبتلا به نارسايي حاد كليوي در ايالات متحده، ميزان عرضه‌ي كليه به منظور پيوند كليه به اين گونه بيماران كه بهترين درمان براي آنها است، به اندازه‌ي افزايش تقاضا رشد نکرده است. شوربختانه، اين مساله یک مساله‌‌ای متعارفِ عرضه و تقاضا نيست، چرا كه ممنوعيت فروش اعضای بدن در ايالات متحده عرضه‌ي كليه براي عمل پيوند را به شكلي مصنوعي پايين نگاه داشته است.

بررسي گزارش‌هاي موجود در ادبيات پيوند اعضا طي يك دهه‌ي گذشته نشان مي‌دهد كه تنها يك كشور با مشكل كمبود اعضا مواجه نبوده است: ايران. گر چه قطعا ايران نمي‌تواند الگوي مناسبي براي حل بسياري از مشكلات جهان باشد، روشي كه براي حل مشكل كمبود اعضاي پيوندي اتخاذ كرده، كاملا شایسته‌ی بررسي می‌باشد. اهدای کلیه در همه‌ی دنیا وجود دارد، ولی ایران تنها کشوری است که در آن فروش کلیه توسط دارنده‌ی آن به کسی که از نارسایی کلیوی رنج می‌برد، قانونی است.

بررسی آنچه که می‌توان از تجربه‌ی ایرانی‌ها برای کمک به ایالات متحده در حل مشکل کمبود اعضای پیوندی آموخت، به چندین نتیجه‌گیری ناگزیر منتهی می‌شود: آن قسمتی از قانون ملی پیوند اعضا که در سال 1984 تصویب شده است و فروش اعضا را ممنوع می‌سازد، می‌باید ملغا شود. صرفه‌جویی‌هایی که احتمالا از این رهگذر جمع می‌شوند را باید صرف مطالعه و حفاظت بلندمدت از سیستم فروش و ایجاد سازوکاری برای ضمانت مبادله‌ی منصفانه کرد. سرانجام این که، از آنجا که چگونگی پیاده شدن سیستم فروش اعضای پیوندی در ایالات متحده هنوز کاملا آشکار نیست، باید به سازمان‌های تهیه و عرضه‌ی اعضای پیوندی اجازه داده شود تا بهترین روش اجرای سیستم فروش را کشف کنند.

 مقدمه

انعطاف‌ناپذیری سیاست‌های بهداشتی می‌تواند به بهای جان انسان‌ها تمام شود. این واقعیت را می‌توان به آشکارترین وجه در مقایسه‌ی سیاست‌های دولت در خصوص درمان‌های جایگزین کلیوی برای نارسایی حاد کلیوی در ایالات متحده و ایران مشاهده کرد. در حالی که درد و رنج ایرانیان به خاطر فقدان سیاست‌های مرتبط با نارسایی‌های حاد کلیوی در گذشته‌ی کشورشان امروزه تخفیف یافته است، هزاران امریکاییِ دارای نارسایی کلیوی همچنان گرفتار درد و عذاب اند.

واقعیات سیاسی و مالی در ایالات متحده و ایران مستقیما بر پیشرفت‌های علمی‌ای که نارسایی حاد کلیوی را از یک بیماری مهلک به یک بیماری مزمن تبدیل کرده است، تاثیر داشته اند. دیالیز در دهه‌ی 1960 در ایالات متحده کشف شد، اما این درمانِ زندگی‌بخش گران قیمت و کمیاب بود. [1] نخستین پیوند موفقیت‌آمیز کلیه در 1951 در ایالات متحده انجام شد. [2] در ایران، نخستین پیوند موفقیت‌آمیز کلیه در سال 1967 به اجرا در آمد. [3] در نبود داروهای موثر و قابل‌اطمینان تضعیف‌کننده‌ی سیستم ایمنی (برای جلوگیری از رد پیوند توسط سیستم ایمنی بدن) تا دهه‌ی 1980، برای بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیوی، دیالیز تنها درمان جایگزین بود. [4] هم دولت ایران و هم دولت ایالات متحده در کنار پرداخت هزینه‌های دیالیز به توسعه‌ی گزینه‌های پیوند ادامه می‌دادند. در ایالات متحده، دیالیز، به عنوان یک درمان برای نارسایی حاد کلیوی، اولین خدمت درمانی‌ای بود که تماما هزینه‌ی آن را دولت از محل مالیات‌های تامین اجتماعی، و قطع نظر از سن و توانایی مالی بیمار، می‌پرداخت. [5] لیکن در ایران، هزینه‌های سهمگین دیالیز و فروپاشی اقتصادی این کشور بعد از انقلاب 1979، و هزینه‌های جنگ طولانی‌مدت با عراق حکومت ایران را بر آن داشت تا به محض اینکه داروهای تضعیف‌کننده‌ی سیستم ایمنی، پیوند کلیه را تبدیل به یک درمان جایگزین برای دیالیز کرد، با پرداخت هزینه‌‌های پیوند، آن را گسترش دهد. [6]

دولت ایران هزینه‌های عمل پیوند کلیه‌ی شهروندان‌اش در خارج از کشور را تقبل کرد، [7] در حالی که ایالات متحده تنها هزینه‌ی دیالیز را می‌پرداخت. در سال 1972، برگزاری یک جلسه‌ی استماع در برابر کمیته‌ی مالی کنگره‌ی امریکا در خصوص عملکرد درمان دیالیز، توجه قانون‌گذاران و حاضران جلسه را برانگیخت. [8] این واقعه چنان اثرگذار بود که تنها چند هفته بعد متممی به قانون تامین اجتماعی افزوده شد که کل هزینه‌های دیالیز را تحت پوشش دولت قرار می‌داد. [9] پس از آن واقعه، در سال 1984، یک بازرگان، با حرارات بسیار در برابر کنگره شهادت داد که در حال برنامه‌ریزی برای انتقال تعدادی انسان‌ فقیر از کشورهای در حال توسعه به امریکا، خارج کردن بعضی از اعضای بدن آنها برای پیوند دادن به بیماران امریکایی و سپس بازگرداندن این "اهداکنندگان" همراه با پرداخت مبلغی ناچیز به کشورهای خود بوده است. کنگره سرآسیمه قانون ملی پیوند اعضا را به تصویب رساند که "به دست آوردن، دریافت، و هر گونه انتقال عالمانه‌ی اعضای بدن انسان در ازای پول برای پیوند به انسان دیگر، در صورت اثرگذاری بر تجارت بین‌ایالتی" را ممنوع می‌ساخت. [10] دو دهه بعد از تصویب آن قانون، ایالات متحده و دیگر کشورهای جهان همچنان با این اندیشه‌ی نابخردانه، از هر گونه فروش اعضا جلوگیری می‌کنند، و این در حالی است که هر روز به شمار افرادی که در انتظار برای دریافت یک کلیه زیر دستگاه دیالیز می‌میرند، افزوده می‌شود. در همین اثنا، در 1988 ایران اعطای پاداش به اهداکنندگان کلیه‌ی غیرخویشاوند را آغاز کرد، و از آن زمان فهرست بیماران منتظر عمل پیوند مرتبا کوتاه‌تر شده است. [11]

تفاوت سیاست‌های دو کشور در تفاوت فاحش بین شمار بیمارانی که در انتظار دریافت کلیه زیر دستگاه دیالیز جان می‌سپارند، به روشنی بازتاب می‌یابد. تنها در ایالات متحده، شمار مبتلایان به نارسایی حاد کلیوی و متکی به دستگاه دیالیز در سال 2005 بالغ بر 341.000 نفر می‌باشد، که سه برابر رقم سال 1988 است. [12] برآوردهای جاری ارقام متفاوتی را نشان می‌دهند ولی انتظار می‌رود که تا سال 2010 این شمار به رقمی بین 400.000 [13] تا 520.000 [14] و تا سال 2020 به رقمی بین 525.000 [15] تا      700.000 [16] برسد. در حال حاضر، بیش از 73.000 نفر در ایالات متحده در لیست انتظار برای دریافت کلیه از یک فرد مرگ‌مغزی‌شده هستند، و انتظار می‌رود که این رقم تا سال 2010 به نزدیک 100.000 نفر برسد. [17] در ایران، لیست انتظار برای دریافت کلیه در سال 1991، یعنی 11 سال پس از قانونی شدن فروش اعضای بدن، از بین رفت و در 8 سال گذشته ایران هیچ لیست انتظاری برای دریافت کلیه نداشته است. [18] این در حالی است که در ایالات متحده از سال 1999 بیش از 30.000 امریکایی در انتظار عضوی که هیچ گاه دریافت نکردند، جان خود را از دست دادند. [19]

در کنار از دست رفتن بی‌دلیل جان هزاران انسان، یکی دیگر از ابعاد سیاست ایالات متحده در خصوص بیماری‌های حاد کلیوی، هزینه‌های حیرت‌آوری است که بر دوش مالیات‌دهندگان امریکایی افتاده است. هزینه‌ی مبتلایان به نارسایی حاد کلیوی در سال 2005 بالغ بر 21 میلیارد دلار بود. یعنی در سال 2005 رقمی نزدیک به 5/6 درصد کل بودجه خدمات درمانی صرف فقط 6/0 درصد از دریافت‌کنندگان کمک‌های درمانی شده است. [20] از آن مبلغِ 21 میلیارد دلار، تنها 586 میلیون دلار صرف تهیه و پیوند کلیه شده است. [21] این تخصیص بودجه‌ی بیشتر به دیالیز در مقایسه با پیوند کُلیه در حالی است که پیوند کلیه به مراتب بسیار بیشتر از دیالیز، کمیت و کیفیت زندگی بیماران کلیوی را بهبود می‌بخشد: به طور متوسط 35 درصد از بیماران کلیوی پنج سال بعد از درمان دیالیز عمر می‌کنند درحالی که این رقم در میان آنهایی که عمل پیوند کلیه انجام می‌دهند، 75 درصد است. [22] خلاصه این که پیوند کلیه برای اکثر بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیوی بهترین درمان است و این در حالی است که هزینه‌ی آن نیز بسیار کمتر از دیالیز می‌باشد. درک ناکامی سیاست ایالات متحده در برابر نارسایی حاد کلیوی در حال افزایش است، و برخی از پیامدهای نامطلوب آن نیز همینک آشکار شده است: [23] پس از اعطای حق نامحدود در دریافت درمان‌های جایگزین کلیوی از سوی دولت فدرال، تقاضا برای آنها به سرعت افزایش یافته است. مشوق‌ مالی نابجا برای دیالیز موجب شده است که به رغم برتری و صرفه‌ی بیشتر پیوند کلیه، درمان دیالیز رشد بیشتری داشته باشد. فاصله‌ی تقاضا و عرضه‌ی کلیه همچنان در حال رشد است. [24] و همچنان بر میزان مرگ و میر بیماران منتظر برای دریافت کلیه‌ی یک فرد مرگ‌مغزی‌شده افزوده می‌شود. [25]

این تجزیه و تحلیل سیاست‌گذاری مروری انتقادی از نظام بیست‌ساله‌ی خرید و فروش قانونی کلیه‌ی فروشندگان زنده در ایران ارائه می‌دهد. انتقادهای معمول از سیستم خرید و فروش کلیه در ایران با نگاه به درس‌هایی که ایالات متحده می‌تواند از این تجربه بیاموزد، و نقاط ضعف و قدرت این سیستم، و با توجه‌ ویژه به مشکلاتی که جراحان پیوند کلیه در ایران در این سیستم شناسایی کرده اند [26]، به دقت مورد بررسی قرار می‌گیرد. سیستم جاری در ایران عیب و نقص‌های فراوان دارد، و این چیزی است که متخصصان پیوند در ایران به آن اذعان دارند. با این وجود، بررسی عمیق سیستم فروش کلیه در ایران نشان می‌دهد که این سیستم درس‌های بسیاری برای ایالات متحده دارد. بسیاری از مخالفت‌ها با برقراری یک بازار برای اعضای پیوندی در ایالات متحده استحکام چندانی ندارند، و مشکلات موجود در سیستم جاری در ایران می‌تواند راه‌حل‌های بدیلی برای سیستم دیالیز و پیوند کلیه از افراد دچار مرگ مغزی در ایالات متحده ارائه کند.

 نظام فروش اعضای بدن در ایران چگونه کار می‌کند؟

اگر بتوان لفظ "بازار" را برای نظام تامین کلیه در ایران اطلاق کرد، باید گفت که این بازاری است به شدت استانداردشده و تنظیم‌شده که اختیار عمل اندکی برای فعالان آن باقی می‌گذارد. هنگامی که دریافت‌کنندگان بالقوه‌ی کلیه شناسایی می‌شوند، توسط تیم‌های پیوند که متشکل از متخصصان کلیه و جراحان متخصص عمل پیوند هستند، ارزشیابی می‌شوند. به دریافت‌کنندگان گفته میشود که به نفع آنها است که کلیه را از یکی از خویشاوندان سببی خود دریافت کنند. اگر اهداکننده‌ی خویشاوندی که مایل به اهدای کلیه باشد، موجود نباشد، بیمار به انجمن بیماران کلیوی ارجاع داده می‌شود. تغییر مکان گیرنده‌ی پیوند از آنجا به مکان دیگر بستگی به این دارد که آیا آن مرکز پیوند یک برنامه‌ی فعال اهدای کلیه از فرد فوت‌شده دارد یا نه. برای مثال، در یک بیمارستان بزرگ دانشگاهی در شیراز، که دارای یک برنامه‌ی فعال اهدا از مرده است، بیمارانی که به انجمن ارجاع داده می‌شوند، عموما باید شش ماه برای یک کلیه‌ی اهدایی از مرده منتظر بمانند (هر چند برخی از بیماران با مسافرت به تهران برای عمل پیوند برخی از الزامات قانون پیوند در ایران را دور می‌زنند) ]27 [ اگر بعد از شش ماه، بیمار کلیه‌ای را از یک اهداکننده ی فوت‌شده دریافت نکند، انجمن یک فروشنده‌ی کلیه را که کلیه‌اش با دستگاه ایمنی بیمار سازگاری دارد، شناسایی می‌کند. ]28 [‌

کارمندان انجمن داوطب هستند و برای برقراری پیوند بین گیرندگان و فروشندگان کلیه پولی دریافت نمی کنند. نه مراکز پیوند و نه پزشکان متخصص پیوند، هیچ یک، در شناسایی فروشندگان بالقوه دخیل نیستند. فروشندگان با انجمن تماس می‌گیرند و شرایط خود را با آنها مطرح می‌کنند. هنگامی که فروشندگان شناسایی می‌شوند، انجمن آنها را به مراکز پیوند معرفی می‌کنند و فروشندگان کلیه بر اساس همان معیارهای پزشکی‌ای که اهداکنندگان نیکوکار ارزیابی می‌شوند، و شامل حق پزشک در رد اهداکننده بر اساس صلاحدید خود می‌باشد، ارزیابی می‌شوند.

قیمت کلیه در دو مرحله پرداخت می‌شود. دولت ایران یک مبلغ ثابت 1.200 دلاری ]یک میلیون تومانی[ را ]به نام "هدیه‌ی ایثار"[ به فروشنده‌ی کلیه می‌پردازد، و یک پوشش بیمه‌ی درمانی یک‌ساله‌ را نیز که فقط مشکلات مرتبط با عمل پیوند را پوشش می‌دهد، در اختیار فروشنده می‌گذارد. ]29 [ مبلغ دوم توسط خود خریدار کلیه، یا در صورت فقیر بودن او، توسط سازمان‌های خیریه تامین می‌شود که معمولا چیزی بین 2.300 تا 4.500 دلار می‌باشد. ]30 [مبلغ و محل تامین پرداخت دوم پیشاپیش در انجمن حمایت از بیماران کلیوی تعیین می‌شود. ]31 [ نکته‌ی حائز توجه این است که غیرایرانی‌ها نمی‌توانند، چه به عنوان فروشنده و چه به عنوان خریدار، در نظام فراهم‌آوری اعضای پیوندی مشارکت کننند. دولت ایران علاوه بر هزینه‌ی دیالیز، هزینه‌ی درمان، فراهم‌آوری، عمل پیوند، داروهای تضعیف‌کننده‌ی دستگاه ایمنی، و مراقبت‌های درمانی بعد از عمل را برای فروشنده و خریدار تقبل کرده است. به این ترتیب، با وجود این که بازار خرید و فروش اعضای پیوندی ایران به شدت تنظیم‌شده است، لیکن اجازه می‌دهد که مردم در ازای فروش اعضای بدن خود، اشکال مختلفی از پاداش‌ها را، از جمله جبران مالی، دریافت کنند.

ایران، بر خلاف دیگر کشورهای جهان، و مشخصا ایالات متحده، توانسته است راهی برای حل مشکل کمبود اعضای پیوندی خود پیدا کند؛ و گر چه نظام بازار آنها نیز خالی از اشکال نیست، اما آشکارا بر دیگر نظام‌های فراهم‌آوری اعضای پیوندی برتری دارد، به این دلیل که هزاران انسان نیازمند به دریافت کلیه در انتظار دریافت آن جان خود را از دست نمی‌دهند.

 مزایای نظام ایرانی فراهم‌آوری اعضای پیوندی

اجازه‌ی‌قانونی دادن به خرید و فروش اعضا در ایران یک مزیت بسیار بزرگ داشته است: از 1999 لیست انتظار برای پیوند کلیه در ایران از بین رفته است، موفقیتی که هیچ کشوری در دنیا نمی‌تواند ادعای آن را بکند. ]32 [به علاوه، ایرانی‌ها موفق شده اند راهی برای به حداقل رساندن اثرات منفی بالقوه‌ی انگیزه‌های مالی بیابند. انجمن حمایت از بیماران کلیوی جایگزین دلالان اعضای بدن شده است، که وجود آنها یکی از ویژگی‌های منفی قاچاق غیرقانونی اعضای بدن در دیگر کشورها شناخته می‌شود. مبادلات انجام‌شده با وساطت دلالان آزاد (بویژه هنگامی که حمایت قانونی در برابر اجبار و سوءاستفاده برقرار نباشد) می‌تواند فروشنده و دلال را برانگیزد تا در شرایطی که شفاف بودن موجب نقض معامله می‌شود، حقیقت را پنهان کنند. برای مثال، هنگامی که فروشنده مبتلا به یک بیماری عفونی قابل سرایت است، در سیستمی که قراردادهای واسطه‌گری اعضای پیوندی ضمانت اجرای لازم را ندارند، انگیزه‌های قوی‌ای برای پرده‌پوشی و فاش نکردن این حقایق وجود دارد. سیستم جاری در ایران این مشکل را با واگذاری عملیات واسطه‌گری به یک سازمان غیرانتفاعی و خدماتی که توسط خود بیماران اداره می‌شود و متکی بر تعهد اخلاقی بیماران به کمک به همنوعان خود است، حل کرده است. این سازوکار، به نوبه‌ی خود، مانع از سوءاستفاده‌ها و اعمال زور و اجبار بر خلاف قانون شده است، که منفعت خود فروشندگان را نیز تضمین می‌کند.

این سیستم غیرانتفاعی و خیریه یک واسطه‌گری مناسب را بین فروشنده‌ی عضو پیوندی و بیمار یا مرکز پیوند فراهم می‌کند، و به این ترتیب، مشکلات اخلاقی بالقوه‌ی ناشی از تضاد منافع را کاهش می‌دهد. تفکیک نقش شناسایی فروشندگان از نقش ارزیابی صلاحیت پزشکی و روانپزشکی مانع از آن شده است که متخصصان پیوند قضاوت در خصوص صلاحیت یک فروشنده را با انگیزه‌های مالی و حرفه‌ایِ انجام عمل‌های پیوند بیشتر در هم آمیزند. حتی بدون تحلیل چگونگی تبدیل تضاد منافع بالقوه به بالفعل، آشکار است که تفکیک سازمانمند بین شناسایی و ارزیابی فروشندگان بالقوه موجب کاهش نگرانی‌های بالقوه می‌شود.

ایرانی‌ها با به وجود آوردن امکان ایجاد یک بازار محدود برای خرید و فروش کلیه‌ی فروشندگان زنده، لیست انتظار برای دریافت کلیه را از بین برده اند و در این راه توانسته اند اقداماتی برای به حداقل رساندن خطرات قابل‌درک چنان سیستمی به اجرا در آورند. با سپردن واسطه‌گری خرید و فروش کلیه به انجمن حمایت از بیماران کلیوی، ایرانی‌های امکان سوءاستفاده‌ی دلالان طماع، مراکز فراهم‌آوری اعضای پیوندی، و پزشکانی را که از درمان بیماران‌شان ناامید شده اند، کاهش داده اند. به رغم این کامیابی‌ها، سیستم ایرانی‌ها خالی از ایراد نیست.

 نگرانی‌های متوجه سیستم ایرانی خرید و فروش کلیه

هم طرفداران و هم مخالفان سیستم فروش کلیه حق دارند که در صحت نتایج گزارش‌شده توسط متخصصان ایرانی پیوند کلیه ابزاز تردید کنند. باید در تحلیل نتایج گزارش‌هایی که فاقد شواهد کافی هستند، با احتیاط برخورد کرد. هم طرفداران و هم مخالفان نگران سلامت فروشندگان و نگران فقدان اطلاعات در باب پیامدهای بلندمدت عارض بر فروشندگان هستند. نکته‌ی دیگر این است که تفاوت‌های سیاسی، فرهنگی، و مذهبی بین ایران و ایالات متحده‌ی امریکا ممکن است از ارزش تحلیل‌های مقایسه‌ای عمیق بکاهد. [33] اما با توجه به این که هر سال جان هزاران امریکایی در انتظار برای دریافت کلیه از دست می‌رود، به کنار گذاشتن و بررسی نکردن سیستم ایرانی ناعاقلانه است. هر چند ممکن است موفقیت سیستم ایرانی‌ها آن اندازه که متخصصان ایرانی ادعا می‌کنند، نباشد، اما نگرانی‌های بیان‌شده توسط مخالفان فروش اعضای پیوندی نوعا کلی است و نسبت خاصی، بالاخص با سیستم ایرانی ندارد.

 اعضای پیوندی فروشی، اعضای پیوندی اهدایی: نگاهی دقیق‌تر به نتایج دریافت‌کنندگان پیوند

نتایج پیوند کلیه‌‌های فروشی به خوبیِ نتایج پیوند کلیه‌های اهدایی نیست، چرا که لااقل بنا به یک گزارش تنها 44 درصد از دریافت‌کنندگان کلیه‌ی فروشی 10 سال بعد از عمل پیوند زنده هستند، در حالی که در میان دریافت‌کنندگان کلیه‌ی اهدایی این رقم برابر با 53 درصد است. [34] با این حال، مقایسه این نتایج با نتایج پیوند کلیه‌ی اهدایی از سوی یک خویشاوند از نظر آماری تفاوت معنی‌داری ندارد. چرا نتایج پیوند کلیه‌های فروشی به خوبی پیوند کلیه‌های اهدایی نیست؟ با بررسی شرایط اجتماعی-اقتصادی جمعیت فروشنده‌ی کلیه می‌توان توضیحی برای این مشاهده یافت. مطالعات انجام‌شده در این خصوص بر این نکته توافق دارند که فروشندگان کلیه "فقیر" هستند. هر چند این اصطلاح اغلب با دقت استفاده نشده است، (گاهی اوقات تعریفی از "فقیر" ارائه نشده است، و گاهی خط فقر در ایران که معادل با درآمد ماهیانه 5 دلار [؟! احتمالا منظور درآمد "روزانه" 5 دلار بوده است. مترجم] است، ملاک قرار گرفته است[35])، دلیلی برای تردید در صحت کلی این ارزیابی وجود ندارد. [36] در ایالات متحده، برخی شواهد گویای آن است که وضعیت اجتماعی-اقتصادی ضعیف احتمال بروز نارسایی کلیوی را افزایش می‌دهد. [37] این سخن به این معنی نیست که فقر "علت" نارسایی کلیوی است، اما جایگاه ضعیف‌تر اجتماعی-اقتصادی ممکن است احتمال قرار گرفتن در معرض عوامل محیطی (بویژه عفونی) به‌وجودآورنده‌ی نارسایی‌های کلیوی را افزایش دهد. اگر فروشندگان کلیه در ایران به طور معنی‌‌داری بیشتر از کل جامعه دچار فقر باشند، آنگاه احتمال این که در زمان فروش کلیه، دچار بیماری‌های کلیوی غیرقابل‌تشخیص باشند، بیشتر است. مضافا این که ممکن است دچار سوءتغذیه یا شرایط دیگری باشند که آنها را منبع کمتر مناسبی برای تامین کلیه‌ی پیوندی می‌کند. این عامل می‌تواند عمر کوتاه‌تر دریافت‌کنندگان کلیه‌های اهداکنندگان فقیر بعد از عمل پیوند را نیز توضیح دهد.

 چه بر سر فروشندگان اعضای پیوندی می‌آید؟

مناقشه‌برانگیزترین اختلاف نظر در ادبیات مرتبط با فروش کلیه در ایران حول پیامدهای شخصی، جسمانی، و مالی برای فروشندگان دور می‌زند. این مساله به خاطر فقدان یک پیگیری‌ قاعده‌مند پیچیده شده است. [38] همچنان این فرض که فروش کلیه بر سلامت بلندمدت فروشندگان تاثیر نامطلوب و منفی می‌گذارد، محتمل است، چرا که چنان نتیجه‌گیری‌‌ای با وضع بدتر سلامت بلندمدت دریافت‌کنندگان کلیه‌های فروشی همخوان است.

از آنجا که هیچ پایگاه مرکزی‌ای برای داده‌ها در خصوص وضعیت اهداکنندگان، فروشندگان، و دریافت‌کنندگان کلیه در ایران وجود ندارد، اطلاعات موجود در اختیار خارجی‌ها شامل اطلاعات مندرج در مقالات پزشکی، و مشاهدات عینی کسانی است که از ایران بازدید می‌کنند. می‌توان پذیرفت که هم گزارش‌های آزاردهنده و هم گزارش‌های نوید‌دهنده در خصوص پیامدهای فروش کلیه در ایران درست اند، چرا که هر کدام واقعیات را از مناطق مختلف جغرافیایی گزارش کرده اند. در نبود یک سیستم قاعده‌مند برای پیگیری وضعیت فروشندگان کلیه، نحوه‌ی ادغام این گزارش‌ها و روایات مردمی همچنان امری چالش‌برانگیز باقی می‌ماند. [39] هر چند نبود داده‌های دقیق نگرانی‌های موجود را توجیه می‌کند، لیکن رها کردن ایده‌ی فروش اعضای پیوندی را رد نمی‌کند. راه حل این است که با دقت پیامدها را بررسی کنیم و سیستم فروش را اصلاح کنیم، یا اگر لازم آمد، و نامناسب بودن این سیتم اثبات شد، آن را رها کنیم.

 آیا یک سیستم فروش اعضای پیوندی اهدای عضو افراد مرگ‌مغزی‌شده را تضعیف می‌کند؟ در ایران که چنین نیست.

ویلیام هارمون و فرنسیس دلمونیکو این انتقاد را به سیستم ایرانی نسبت می‌دهند که شمار کلیه‌های فراهم‌شده به ازای هر یک میلیون جمعیت در ایران کمتر از کشورهایی است که سیاست‌های اعطای پاداش نقدی ندارند. [40] از آنجا که در ایران اهدای کلیه از فرد دچار مرگ مغزی‌شده پیش از سال 2000 امکان‌پذیر نبود، این ادعا‌ها گمراه‌کننده اند. در سال 2000، مجلس ایران با پذیرش قانونی مرگ مغزی به جای معیارهای مرگ قلبی و ریوی، بازیابی عضو از فرد دچار مرگ مغزی‌شده را امکان‌پذیر ساخت. [41] هنگامی که با تصویب این قانون، پاسخی به نگرانی‌‌های فرهنگی و مذهبی در خصوص اهدا عضو پس از مرگ داده شد، [42] شمار کلیه‌های اهدایی از افراد دچار مرگ مغزی‌شده به طور چشمگیری افزایش یافت. [43] به وارثان فرد متوفی هم هیچ مبلغی پرداخت نشده است. حداقل در ایران، شواهدی دال بر توجیه نگرانی در خصوص این که سیستم پرداخت غرامت به فروشندگان زنده به‌ناگزیر سیستم اهدای رایگان کلیه از فرد دچار مرگ مغزی‌شده را تضیف می‌کند، وجود ندارد. [44] سرانجام این که اساسا سخن از این که ایران به اندازه‌ی دیگر کشورها توانسته است عضو پیوندی فراهم بکند یا نکند، بی‌ربط است. قطع نظر از میزان کلیه‌های فراهم‌شده به ازای هر یک میلیون ایرانی، شواهد نشان می‌دهند که ایران توانسته است به اندازه‌ی کافی کلیه فراهم کند تا لیست انتظار برای پیوند کلیه را از بین ببرد. و این موفقیتی است که هیچ کشور دیگری در دنیا نمی‌تواند مدعی آن باشد، به خصوص این که هیچ یک از کشورهایی که تنها اهدای کلیه را پذیرفته اند، نمی‌توانند به نیل به چنین موفقیتی حتی نزدیک شوند.

 اهدای عضو از فرد زنده و فروش عضو فرد زنده مانعة‌‌الجمع نیستند

مسلما برنامه‌ی فروش کلیه در ایران به تامین کمتر کلیه از طریق اهداکنندگان خویشاوند در برابر فروشندگان زنده انجامیده است؛[45] اما این به این معنی نیست که اهدای نوع‌دوستانه‌ی کلیه کاهش یافته است. به رغم گسترش برنامه‌ی فروش کلیه، اهدای کلیه از سوی خویشاوندان همخون همواره 12 الی 13 درصد از کل کلیه‌های اهدایی را تشکیل داده است، و این نسبت، با رشد سریع اهدای کلیه‌ی افراد مرگ مغزی‌شده (که مابه‌ازاء مالی‌ای نیز به وارثان یا خانواده‌ی متوفی داده نمی‌شود)، همچنان در همین حدود باقی مانده است. [46] در حالی که شمار زیادی از دریافت‌کنندگان کلیه از طریق انجمن حمایت از بیماران کلیوی اقدام به خرید کلیه می‌کنند، در سال 2006، رقمی نزدیک به 28 درصد از آنها چنین نکردند. این مشاهده منتقدان سیستم ایرانی و منتقدان بازار کلیه به طور کل را دچار گرفتاری می‌کند. سیستم ایرانی‌ها، همچون هر سیستم بازاربنیاد دیگر برای فراهمآوری اعضای پیوندی، مانع اهدای نوع‌دوستانه نیست، تنها وجود آن را غیرضروری می‌کند. یک بازار به دریافت‌کنندگان و اهداکنندگان/فروشندگان بالقوه اجازه می‌دهد تا پاداش‌های مادی یا معنوی را، بنا به ترجیح خود، برگزینند. آمار به دست‌آمده از ایران نشان می‌دهد که اجازه دادن به پرداخت غرامت‌های مادی موقعیت آنهایی را که معتقد اند اهدای نوع‌دوستانه تنها گزینه‌ی قابل‌قبول برای دریافت یا اهدای عضو پیوندی است، تضعیف نمی‌کند. ‌

اصلا معلوم نیست که سیاست‌هایی که تنها اهدای عضو را مجاز می‌شمرند، باعث تقویت نوع‌دوستی بشوند. در کشورهایی که تنها سیاست اهدا را در پیش گرفته اند، همچون ایالات متحده، اهداکنندگانِ شناسایی‌شده می‌توانند از اهدای عضو خود خودداری کنند، در حالی که می‌دانند که این تصمیم‌شان موجب تداوم درد و رنج بیمار کلیوی شده و حتی ممکن است در حالی که بیمار چشم در راه یک کلیه‌ی اهدایی است، به مرگ او منتهی شود. البته در چنین شرایطی، برخی از اهداکنندگان با اصرار بر اجرای تصمیم خود به اهدای عضو مانع از وقوع چنان پیامدهایی می‌شوند. اما حتی در این صورت نیز نباید این عمل را تقویت نوع‌دوستی تعبیر کرد. اهداهایی را که تحت فشارهای خانوادگی، اجتماعی، یا به واسطه‌ی احساس گناه انجام می‌شوند، نمی‌توان عمل نوع‌دوستانه تعبیر کرد. این در حالی است که در ایران اهداکنندگان خویشاوند سببی می‌توانند بدون به خطر انداختن سلامت خویشاوند خود از اهدای کلیه خودداری کندد، چرا که در ایران، در مقایسه با کشورهایی که خرید و فروش کلیه در آنها مجاز نیست، راحت‌تر می‌توان کلیه را از منابع دیگر تهیه کرد. به این ترتیب، وجود یک بازار کلیه انتخاب‌های نوع‌دوستانه را شفاف می‌کند. [47] همان طور که تیبور ماچان استدلال می‌کند، هنگامی که اعمال نوع‌دوستانه اجباری و تحمیلی نیستند، عمل نوع‌دوستانه عملی بیش از ادای مسئولیت است، و از این رو، از انجام مسئولیت‌های اخلاقی فضیلت اخلاقی بیشتری دارد. [48]

 آیا فروشندگان کلیه نگران فروش کلیه‌ی خود هستند؟

بر خلاف ادعاهای مخالفان سیستم ایرانی، در این سیستم پرداخت پول در ازای کلیه "اجباری" نیست. شواهد محکمی وجود دارد که بنا بر هر تعریفی برای فقر، فروشندگان کلیه در ایران فقیر هستند (در همه‌ی آمارگیری‌ها درصد فروشندگان فقیر بیش از 70 درصد بوده است). [49] در هر حال، تحمیلی و اجباری بودن پرداخت غرامت در ازای کلیه آن قدر که منتقدان می‌گویند، آشکار نیست [50]، و این امر بیشتر به مبهم بودن صفت اجباری مربوط می‌شود. [51] هر اندازه که مفهوم اجبار و تحمیل گسترده‌تر باشد، دامنه‌ی انتخاب‌های غیراجباری در دسترس محدودتر می‌شود. با علم به اینکه انتخاب‌های آدم‌های فقیر محدودتر از انتخاب‌های آدم‌های غنی است، پرسش این است که آیا همه‌ی پیشنهادهایی که به آدم‌های فقیر می‌شود، به آنها تحمیل می‌شود، یا این که تنها بخشی از آنها تحمیلی هستند؟ اگر همه‌ی پیشنهادهایی که به آدم‌های فقیر می‌شود، تحمیلی باشند، آنگاه این نتیجه‌گیری دور از عقل در پی می‌آید که هیچ یک از انتخاب‌های آدم‌های فقیر با میل و رغبت انجام نمی‌شوند، و از این رو، پیشنهاد پرداخت پول به آنها در ازای اعضای بدن‌شان از نظر اخلاقی وضعیتی منحصر به فرد ندارد و متفاوت از دیگر پیشنهادهای ارائه‌شده به آنها نیست. در چنان شرایطی، یک پیشنهاد نوع‌دوستانه، یا پیشنهاد دادن یک شغل نیز گویی فرد را مجبور به پذیرش یک هدیه یا یک شغل درآمدزا می‌سازد. با این وجود، اگر برخی از پیشنهادهایی که به فقرا می‌شوند تحمیلی باشند و برخی دیگر تحمیلی نباشند، یعنی ماهیت اجباری یک پیشنهاد از نظر اخلاقی موضوعی قابل بررسی باشد، آنگاه باید تمایزهای قابل دفاعی بین پیشنهادهای تحمیلی و غیرتحمیلی قائل شد.

در اینجا مقایسه‌ی پیشنهاد پرداخت پول در ازای یک عضو بدن با دیگر گزینه‌های پیش روی فروشندگان فقیر، و نیز بررسی این که تنها فروش عضو است که اجباری است و دیگر پیشنهادها همچون پیشنهاد دادن یک شغل درآمدزا یا اعانه‌های خیرخواهانه اجباری نیست، می‌تواند مفید باشد. دواطلبانه بودن با مفهوم اجبار در تضاد است، و نمی‌توان گفت که یک پیشنهاد اجباری است،در حالی که فردی که خطر زور و اجبار متوجه اوست، خود، برای ایجاد رابطه تلاش کرده باشد. در ایران فروشندگان کلیه با علم به این که فروش کلیه چیست، خود را به طور داوطلبانه به انجمن حمایت از بیماران کلیوی معرفی می‌کنند. [52] سیستم ایرانیِ خرید و فروش کلیه، مشخصا پزشکانی را که برای یک بیمار خاص نیازمند کلیه هستند از گشتن به دنبال کلیه‌ی فروشی باز می‌دارد. بر اساس مفاهیم گسترده‌تر اجبار [53]، پذیرش پیشنهاد هدایای خیرخواهانه یا پذیرش پیشنهاد شغل‌های پست را نیز که نوعا اجباری و تحمیلی شاخته نمی‌شوند، می‌توان به اندازه‌ی دریافت پول در ازای فروش کلیه از سر اجبار و اکراه تلقی کرد. اگر این موارد را اجباری و تحمیلگرانه تلقی کنیم، آنگاه شاید بتوان این صفت را نیز برای اعمال فشارهای روحی‌ای که به افراد برای اهدای عضو وارد می‌شود و همینک روشی پذیرفته‌شده برای تامین اعضای پیوندی تلقی می‌شود، به کار برد. [54] کوته سخن این که هر ادعایی مبنی بر اجباری و تحمیلی بودن فروش کلیه از سوی فقرا در ایران باید توضیح دهد که چرا تنها فروش کلیه چنین خصوصیتی دارد و چرا این صفت را نمی‌توان برای پیشنهادهای دیگری که به اهداکنندگان کلیه می‌شود، به کار برد.

 نقاط قوت هر دو سیستم: عبرت گرفتن از تجربه‌ی ایرانی‌ها و حرکت به سوی حل مشکل کمبود اعضای پیوندی در ایالات متحده

ایالات متحده، با در نظر داشت دغدغه‌هایی که به آنها اشاره کردیم، می‌تواند درس‌های ارزشمندی از ایران بیاموزد. بنا به هفت دلیل آشکار است که فروش اعضای پیوندی یک روش موثر در از بین بردن کمبود اعضای پیوندی در هر کشور است. تنها توضیح متقاعد‌کننده در خصوص کامیابی ابران در از بین بردن لیست انتظار برای دریافت کلیه سیستم فراهم‌آوری کلیه‌ی این کشور از فروشندگان زنده است. تجربه‌ی بیست ساله‌ی سیستم فروش کلیه از فروشندگان زنده در ایران نشان داده است که سیستم فروش هم با برنامه‌ی اهدای کلیه از سوی خویشاوندان همخوانی دارد و هم با برنامه‌ی اهدای کلیه‌ی افراد مرگ مغزی‌شده. دسترسی به اعضای پیوندی در ایران منحصر به ثروتمندان نیست و غنی و فقیر می‌توانند به کلیه‌ی پیوندی دسترسی داشته باشند.

به علاوه، سیستم ایرانی‌ها این کشور را از سبعیت بازار قاچاق اعضای پیوندی، که شهروندان امریکایی به خاطر عدم دسترسی به یک بازار قانونی اعضای پیوندی با آن روبه‌رو می‌شوند، مصون نگاه داشته است.

 اعضای پیوندی بیشتر از همه‌ی منابع

قاعدتا در ایالات متحده نیز همچون ایران وجود یک بازار برای کلیه، اقدامات نوع‌دوستانه را کمرنگ نخواهد کرد، بلکه آنها را پررنگ‌تر خواهد ساخت. بر خلاف ادعاهای منتقدان، سیستم ابرانی فروش کلیه مانع از اهدای کلیه از سوی خویشاوندان یا افراد مرگ مغزی‌شده نمی‌گردد. این نکته به روشنی در درصد باثبات اهدای کلیه از سوی خویشاوندان و درصد رو به رشد اهدای کلیه از افراد مرگ مغزی‌شده نمایان است. اهدای عضو از افراد مرگ مغزی‌شده در ایالات متحده باید همچنان ادامه یابد، همچنان که این امر در ایران نیز برقرار است. برخی این نگرانی را ابراز داشته اند که برقراری سازوکار فروش اعضای پیوندی ممکن است به کاهش میزان تامین کلیه از اهداکنندگان زنده و مرگ مغزی‌شده بینجامد. [55] البته شواهد موجه بودن این نگرانی را تایید نمی‌کند. [56] سیستم اهدای کلیه، چه اهدای عضو از فرد زنده و چه فرد مرگ‌مغزی‌شده، این امکان را به وجود می‌آورد تا افرادی که به لحاظ اخلاقی خود را متعهد به اهدا (نه فروش) می‌دانند، عضو خود را اهدا کنند. متقاضیان اعضای پیوندی‌ای که اخلاقاً با دریافت یک عضو خریداری‌شده از فرد دیگر مخالف اند، می‌توانند هزینه‌ی این مخالفت خود را با جان‌شان بپردازند. در عوض، این افراد می‌توانند اعلام کنند که تنها عضو پیوندی را از اهداکنندگان می‌پذیرند؛ و اهداکنندگانی هم که می‌خواهند اعضای بدن خود را پس از مرگ اهدا کنند، می‌توانند شرط بگذارند که بعد از مرگ آنها اعضای بدن‌شان فروخته نشده و به رایگان به نیازمندان اهدا شوند. [57] اگر سیستم فروش اعضای پیوندی در ایالات متحده به اندازه‌ی ایران کامیاب باشد، آنگاه شمار افرادی که اعضای اهدایی افراد مرگ‌مغزی‌شده را دریافت می‌کنند، بسیار کمتر از امروز خواهد شد، و به این ترتیب، انجام تعهد اخلاقی به عدم دریافت عضوی از بدن یک فروشنده دیگر آنقدرها یک تصمیم مرگ‌بار نخواهد بود.

 به حداقل رساندن خطرات متوجه فروشندگان

رویکرد مبتنی بر بازار به فراهم‌آوری اعضای پبوندی در ایالات متحده در مقایسه با ایران، به علت تضمین نتایج بهینه و کاهش مخاطره (ریسک) متوجه فروشندگان و دریافت‌کنندگانِ آن اعضا، بهتر به اجرا در می‌آید. اگر پیامدهای بلندمدت فروش عضو پیوندی برای فروشندگان به صورت تعهد اخلاقی و مالی و به طور رسمی در سیستم فروش ملاحظه شوند، آنگاه نیروهای بازار با انتخاب فروشندگانی که سلامت آنها و موقعیت اجتماعی آنها به واسطه‌ی فروش عضو کمتر با خطر مواجه می‌شود، هزینه‌های فراهم‌آوری عضو پیوندی را به حداقل می‌رساند. [58] اجماع رو به رشدی میان جامعه‌ی جراحان پیوند اعضا در خصوص استانداردهای مرتبط با ارزیابی و مراقبت از اهداکنندگان زنده‌ی عضو وجود دارد. [59] همین امر نقطه‌ی شروع مناسبی برای ایجاد استانداردهای مشابه برای فروشندگان زنده‌ی کلیه می‌باشد. منفعت مالی دولت در شناسایی جمعیت فروشنده‌ی کلیه با کمترین احتمال بروز عوارض کوتاه‌مدت و بلندمدت با مسئولیت‌های متخصصان پیوند در به حداقل رساندن خطرات متوجه فروشندگان همخوانی دارد. در عوض، مسئولیت جلوگیری از آسیب دیدن فروشندگان دقیق‌تر شدن و جدی‌تر شدن استانداردهای کنونی مرتبط با اهداکنندگان زنده را ضروری می سازد. به علاوه، در یک سیستم فروش، به علت افزایش عرضه‌ی کلیه‌ی پیوندی، فشار وارد بر پزشکانی که در شرایط حاضر گاه پیوند کلیه را از اهداکنندگانی که صلاحیت آنها محل تردید است، تایید می‌کنند، می‌کاهد. این تلاش آسیب‌زای کنونی پزشکان برای کاهش درد و رنج بیمارِ خود در حالی که عضو پیوندی به اندازه‌ی کافی وجود ندارد، در یک سیستم فروش کلیه کاهش خواهد یافت. یک سیستم فروش مناسب در مقایسه با سیستم کنونی نگرانی‌های همه‌ی طرف‌های درگیر این ماجرا را تا اندازه‌ی زیادی کاهش خواهد داد.

 نتایج مطلوب برای فروشندگان هم دارای ارزش اخلاقی است و هم ارزش بازاری

مسئولیت پزشکان در به خطر نینداختن سلامت بیماران خود ریشه در ارزش اخلاقی آزار و آسیب نرساندن به دیگران دارد. فراهم کردن اطلاعات موثق و دقیق از عوارض و خطرات بلندمدت مبادله‌ی کلیه، هم برای اهداکنندگان و هم برای فروشندگان، شرط لازم برای رسیدن به یک توافق اصولی، آگاهانه و مرضی‌الطرفین است. ارزش بازاری مبادله‌ی سالم و بی‌خطر وجوه مختلفی دارد. نخست این که، سیستمی که سلامت فروشنده را در اولویت نخست قرار می‌دهد، شرایط مناسب برای تقویت اعتماد را به شکلی باثبات فراهم می‌کند. دوم این که، یک سیستم ایمن و سالم، بنا به تعریف، نتایج آسیب‌زایی را که در پی‌ِ خود عدم صرف توجه و هزینه‌ی کافی برای مقابله با پیامدهای این آسیب‌ها را به دنبال دارند، به حداقل می‌رساند.

به خاطر بسپارید که در ایالات متحده اکثریت افرادی که دچار نارسایی کلیوی غیرپیشرفته هستند، آنقدر زنده نمی‌مانند که به از کار افتادن کلیه دچار شوند، چرا که نارسایی کلیوی، تا هر درجه‌ای، احتمال بروز حمله و سکته‌ی قلبی را افزایش می‌دهد. فروشندگان کلیه‌ای که دچار نارسایی‌های کلیوی یا عوامل افزاینده‌ی خطر نارسایی کلیوی شناخته‌نشده و از پیش موجود هستند، به احتمال بیشتری دچار عوارض قلبی-عرقیِ کاهش عملکرد کلیه می‌شوند و از این رهگذر هزینه‌های درمانی آنها نیز افزایش می‌یابند. [60] بنابراین، سیستمی که فروشندگانی را بر می‌گزیند که احتمال بروز عوارض کوتاه‌مدت و بلندمدت زندگی با یک کلیه در آنها حداقل است، احتمالا هزینه‌های کلی خدمات درمانی را نیز کاهش خواهد داد. به این ترتیب، با الویت یافتن سلامت فروشندگان کلیه، مسئولیت‌های اخلاقی و نیروهای بازار با هم هم‌جهت می‌شوند.

 ایالات متحده زیرساخت‌های لازم را برای بهره‌مند شدن از بهترین جنبه‌های فروش کلیه در ایران دارا است

در ایالات متحده هیچ نهادی مشابه انجمن خیریه‌ی حمایت از بیماران کلیوی وجود ندارد. اما اصولا سازمان‌های فراهم‌آوری اعضای پیوندی (Organ Procurement Organization, OPO) همین کارکرد ویژه‌ی انجمن ایرانی در فراهم آوری عضو از فروشندگان زنده و توزیع آنها را برای اهداکنندگان فوت‌شده‌ی مغزی انجام داده اند، لذا منطقا می‌توان وظیفه‌ی شناسایی و بررسی وضعیت فروشندگان زنده را نیز به OPO‌ها محول کرد. OPO‌ها در ایالات متحده همکار مراکز پیوند هستند و وظیفه‌ی آنها محدود است به شناسایی افراد مرگ مغزی‌شده و تامین اعضای پیوندی از آنها. اهدا‌کنندگان زنده را نوعا مراکز پیوند شناسایی می‌کنند. در این موارد این مراکز پیوند بدون ارتباط با OPO‌ها اطلاعات لازم برای حصول یک اهدای آگاهانه و داوطلبانه را در اختیار اهداکنندگان قرار می‌دهند. در ایران تقسیم کار مشخصی بین انجمن حمایت از بیماران کلیوی و مراکز پیوند وجود دارد؛ به این ترتیب که کار شناسایی فروشندگان بالقوه بر عهده‌ی انجمن است و این انجمن بعد از انجام این کار فروشندگان را برای ارزیابی‌های پزشکی و انجام عمل جراحی پیوند به مراکز پیوند ارجاع می‌دهد.

در ایالات متحده نیز به دلایل عدیده تقسیم کاری مشابه تقسیم کار ایران سودمند خواهد بود. نخست به این خاطر که واگذاری مسئولیت شناسایی و پیگیری فروشندگان بالقوه‌ی اعضای پیوندی به OPO‌ها انعکاس همان کاری است که این سازمان‌ها برای اهداکنندگان فوت‌شده انجام می‌داده اند. بنابراین فشار چندانی به این سازمان‌ها وارد نخواهد شد چرا که مسئولیت‌های جدید خارج از حوزه‌ی تخصص فنّی این سازمان‌ها نیست. دوم این که مسئولیت ارزیابی پزشکی فروشندگان اعضا در حوزه‌ی متخصصان کلیه باقی می‌ماند؛ یعنی جایی که به آن تعلق دارد. سوم این که این تقسیم وظایف تضاد منافع بالقوه‌ بین هدف افزایش میزان اعضای فراهم‌شده و هدف پزشکان در اطمینان از مضرّ نبودن انجام پیوند به حال فروشنده، کاهش می‌دهد. می‌توان برای شناسایی صحیح متقاضیان صاحب‌صلاحیت برای فروش عضو مشوق‌هایی را برای OPO‌ها فراهم کرد؛ و تضاد منافعی که ممکن است تایید متقاضیان فروش بی‌صلاحیت توسط پزشکان را تشویق کند، با مشوق‌های دیگری به نفرولوژیست‌ها کاهش داد. مشوق‌های OPO‌ها باید به حداکثر رساندن شمار کلیه‌های فراهم‌شده برای پیوند را هدف قرار دهد و مشوق‌های پزشکان باید متوجهِ به حداکثر رساندن سلامت اهداکنندگان و فروشندگان عضو  باشد.

 امکان شکل‌گیری چارچوب‌های مختلف برای سازمان‌های خیریه به موازات هم وجود دارد

در ایالات متحده، امکان شکل‌گیری چندین نهاد مختلف، به موازات هم، برای پشتیبانی از سیستم فروش اعضای پیوندی وجود دارد. در ایران، پرداخت پول به فروشندگان از منابع مختلفی که شامل انجمن‌های خیریه و انجمن حمایت از بیماران کلیوی می‌شود، تامین می‌گردد. انجمن حمایت از بیماران کلیوی توسط عده‌ای از افراد داوطلب اداره می‌شود که کار آنها برقراری ارتباط بین فروشندگان و دریافت‌کنندگان کلیه است. همان طور که در بخش‌های گذشته‌ی این مقاله اشاره کردم، ایالات متحده به جای تقلید از انجمن حمایت از بیماران کلیوی ایران می‌تواند برای توزیع اعضای پیوندی بر زیرساخت‌های موجود در امریکا تکیه کند. با این وجود، پرداختن به طراحی سازوکارهای انگیزشی مناسب برای شناسایی فروشندگان بالقوه و پرداخت پاداش به آنها همچنان شایسته‌ی بررسی دقیق‌تر است.

یکی از نقاط قوت ساختار اقتصادی و اجتماعی امریکا به طور کل این است که امکان همزیستی سازمان‌های خیریه با اهداف مشترک را فراهم می‌آورد. به قول اچ. تریسترام انگلهارد، یکی از مزایای بازار این است که امکان همکاریِ محدودِ افرادِ دارای نگرش‌های اخلاقی گونه‌گون و مخالف را با دیگرانی که با آنها بر سر یک موضوع خاص توافق دارند، فراهم می‌کند. ]61[ همین تعبیر را می‌توان برای سازمان‌های خیریه نیز به کار برد. از آنجا که اصولا فلسفه‌ی وجودی سازمان‌های خیریه پیشبرد یک نگرش خاص اخلاقی است، سازمان‌های خیریه‌ی مختلف می‌توانند به یافتن فروشندگان عضو از درون اجتماع اخلاقی خود کمک رسانند.

فروشندگان عضوی که انگیزه‌ی آنها تنها منفعت شخصی نیست می‌توانند به کمک چنین سازمان‌های خیریه‌ای به تحقق همزمان چندین غایت اخلاقی نائل آیند. ممکن است هدف سازمان‌های خیریه پیشبرد نگرش‌های اخلاقی متفاوتی باشد: ممکن است غایت یکی بهبود دسترسی به پیوند عضو در یک محدوده‌ی جغرافیایی باشد؛ هدف یکی دیگر کمک به گروه‌‌هایی باشد که بیشتر دچار نارسایی‌های کلیوی هستند، همچون سیاهپوستان امریکایی؛ و هدف برخی دیگر تخصیص اعضای پیوندی به افراد نیازمند، قطع نظر از هر ملاحظه‌ی دیگر باشد. انجمن‌های خیریه می‌توانند از طریق فراهم‌آوری وجوه لازم برای تامین هزینه‌هایی همچون هزینه‌ی مسافرت یا هزینه‌ی روزهای ازکارافتادگی به علت اهدای عضو برای اهداکنندگان، یا از طریق آگاهی‌رسانی به اعضای یک اجتماع در خصوص نیاز مبرم یکی از همقطاران به عضو پیوندی موجب جهش در اهدای عضو نیز بشوند. ساختارهای موازی خیریه می‌توانند بدون استفاده‌ی صرف از انگیزه‌ی مالیِ فروشندگان، امکان همکاری فروشندگان، دریافت‌کنندگان و همه‌ی اجتماعات اخلاقی را برای یافتن راه‌هایی برای پایان دادن به کمبود اعضای پیوندی به وجود آورند.

 آیا مسئولیت پیامدهای ناگوار متوجه فروشنده خواهد بود؟ جلوگیری از پیامدهای ناگوار برای فروشندگان

اگر پیامد اجرای یک سیستم تنظیم‌شده‌ی فروش اعضا کاهش پی‌ در پی رفاه و بهروزی فروشندگان باشد، آنگاه باید در خصوص وضعیت اخلاقی آن نگران بود. نگرانی از این جهت است که نه تنها انسان‌های کم‌توان نتوانسته اند تصمیماتی بگیرند که عواقب ناگواری متوجه آنها نکند، بلکه از آن رو است که به ظاهر آنها نیز همچون دیگران، در صورت داشتن آگاهی پیشینی از پیامدهای ناگوار آن تصمیم‌ها قادر بودند از آنها بپرهیزند. پیشنهادهای زیان‌رسان مورد قبول قرار گرفته‌ی فروشندگان کم‌توان از این رو برای آنها جذاب بوده است که جنبه‌های غیرجذاب آنها با زیرکی پنهان شده اند، به این ترتیب، چنین پیشنهادی کاشف از یک تقلب است، و فروشنده نه قربانی اجبار و تحمیل، بلکه قربانی تقلب و کلاه‌برداری شده است.

ادله‌ای که در اینجا ارائه می‌گردد موید این نیست که فروشندگان کلیه مجبور به این کار می‌شوند، یا اینکه پیشنهاد پاداش در ازای کلیه‌ی فروشندگان تعرض به حق حاکمیت بر سرنوشت آنها است. با این وجود، بعضا در ایران فروشندگان کلیه از فروش کلیه دچار خسران می‌شوند، که این امر نظر دقیق‌تر به فرآیند گزینش فروشندگان را در این کشور لازم می‌سازد. برخی از گزارش‌هایی که از ایران در باب وضعیت فروشندگان کلیه منتشر شده اند، چنین نگرانی‌ای را توجیه می‌کنند. ]62[ همان طور که پیشتر اشاره کردم، گزارش‌هایی که در باب عوارض فروش کلیه در ایران منتشر شده اند از گزارش‌های اطمینان‌بخش ]63[ تا گزارش‌های هراس‌آور ]64[ را شامل می‌شوند، و هیچ ابزاری برای تشخیص این که کدام گزارش به حقیقت نزدیک‌تر است، یا حتی این که آیا هر دو روایت برخوردار از صحت اند، وجود ندارد. ]65[ با توجه به فقدان شواهد قانع‌کننده، ایالات متحده باید پیامدهای بلندمدت عارض بر فروشندگان را رصد کرده تا عوارض جانبی منفی و غیرقابل‌پیش‌بینی‌ای در نتیجه‌ی صدور اجازه‌ی فروش اعضا حادث نشود.

 ثبت رسمی، پوشش خدمات درمانی برای همه‌ی عمر، و قضاوت پزشکی

اصلاحتی که طرفداران سیستم ایرانی برای بهبود سیستم خود پیشنهاد می‌کنند با ملاحظاتی که در پیشنهادهای سیستم فروش اعضا در ایالات متحده موجود اند، همپوشانی دارند. هر دوی این پیشنهادها از ثبت رسمی فروشندگان و اهداکنندگان، پوشش بیمه‌ای خدمت درمانی برای طول عمر، و تعریف شفاف‌تر عوارض کوتاه‌مدت و بلندمدت مبادله‌ی کلیه حمایت می‌کنند؛ ]66[ و هر دو حق متخصصان پیوند کلیه را در رد صلاحیت یک فروشنده بر اساس معیارهای صرف پزشکی برای آنها محفوظ می‌دارند. ]67[

برای به دست آوردن تصویر جامعی از پیامدهای بلندمدت عارض بر فروشندگان و اهداکنندگان و رسیدن به گزاره‌های قابل تصدیق و واقعی، هر سیستم فروش عضوی باید عوارض پزشکی، روانی، و اجتماعی- اقتصادی ناشی از فروش یا اهدای کلیه را دنبال کند. بهترین راه برای تحقق این امر ارائه‌ی بیمه‌ی درمانی جامع با پوشش عمر به فروشندگان و اهداکنندگان زنده، و چه بسا اجباری کردن آن در هر گونه توافق فروش عضوی است که به طور خصوصی حاصل می‌شود. همان طور که آرتور ماتاس و مارک اشنیتزلر نشان داده اند، صرفه‌جویی‌ای که پرداخت هزینه‌ی پیوند کلیه توسط کلیه در برابر دیالیز پر‌هزینه برای دولت دارد بسیار چشمگیر است. ]68[ از این رهگذر، واریز وجوه معاف از مالیات به حساب پس‌اندازهای درمانی شخصی توسط دولت هم موجب صرفه‌جویی است و هم به لحاظ اخلاقی سالم و سودمند است. فروشندگان می توانند از این پول برای خرید بیمه‌ی جامع از شرکت‌های بیمه‌ی خصوصی استفاده کنند.

در مقابل، منفعت شرکت‌های خصوصی بیمه این است که بیمه‌ی درمانی را به فروشندگان غربال‌شده عرضه کنند. اگر غربال‌گری فروشندگان چنان باشد که فروشندگان، به مثابه‌ی یک گروه، با داشتن یک کلیه کمتر از اهداکنندگان دچار عوارض کوتاه مدت و بلندمدت شوند، آنگاه از منظر آماری فروشندگان جذابیت بیشتری برای بیمه‌گران خواهند داشت.

درسهایی که از تجربه‌ی ایرانی‌ها گرفته می‌شود نشان از برخی چالش‌های ناگواری دارد که شایسته‌ی برخورد مناسب اند. نخست این که، اگر سیستم فروش به طور مرتب به کاهش رفاه و بهروزی فروشندگان کلیه منجر می‌شود، آنگاه باید از همکاری پزشکان با سیستم فروش ممانعت کرد. ]69[ این که این نگرانی در ایالات متحده موجه است، به قطع و یقین مشخص نیست، اما قطعا احتمال آن وجود دارد. ایران جلوی بروز این مشکل را با واگذاری وظیفه‌ی ایجاد پیوند بین فروشنده و دریافت‌کننده‌ی کلیه به انجمن حمایت از بیماران کلیوی گرفته است. دوم این که، دولت در مقام یک ناظر معتمد این وظیفه را دارد که در صورتی که فروشنده‌ی کلیه از نارسایی‌های جدی، که می‌تواند شامل نارسایی کلیوی باشد، گر چه نه محدود به آن، رنج می‌برد، از انجام این معامله جلوگیری کند. معلوم نیست که آیا دولت ایران این مسئولیت را انجام می‌دهد یا نه.

دولت ایالات متحده باید از همان ابتدا پیامدها را در نظر داشته باشد، تا در صورت ملاحظه‌ی عوارض جدی از آن جلوگیری کند. و سوم این که، فروش باید همراه با منفعت دوجانبه باشد؛ ]70[ و گر نه، تلاش در جهت تقویت چنان مبادلاتی خود مباشرت در اجرای یک معامله‌ی نامنصفانه است. این که تا چه اندازه چنین ویژگی‌های ناگواری را می‌توان به سیستم جاری در ایران نسبت داد، نامعلوم است. به هر روی، قطعا سیستمی که این نگرانی‌ها در آن در صورت تشخیص، به صورت نظام‌مند کاهش داده شده، یا از بین برده شود، ارجحیت دارد.

 نخستین گام‌ها به سوی برقراری یک نظام فروش اعضای پیوندی در ایالات متحده

سیستم فروش اعضای پیوندی در ایالات متحده، با عبرت گرفتن از تجربه‌ی ایرانی‌ها، در بر دارنده‌ی اصلاحاتی چند خواهد بود. برای نیل به موفقیت، چنان اصلاحاتی باید فضای کافی برای قابلیت اجرا یافتن انواع قراردادهای فروش را فراهم کند، در عین حال که عادلانه بودن آنها را نیز تضمین می‌کند. هیچ ناکامی یا پیروزی‌ یگانه‌ای نباید مبنای پذیرش یا رد رویکرد بازار‌محور به فروش اعضا قرار گیرد. باید گزینه‌های بسیاری را آزمود، ولی با صرف وقت و مطالعه‌ی دقیق، احتمالا یک رویکرد بازارمحورِ منصفانه برای حل مشکل کمبود اعضا دست‌یافتنی خواهد بود.

 قانونی کردن فروش اعضا

لغو فوری بند 301 از قانون ملی فروش پیوند اعضا، که مبادله‌ی اعضا را در برابر "مابه‌ازای ذی‌قیمت" ممنوع می سازد، می‌تواند موثرترین و نخستین قدم در راه برقراری یک نظام جامع فروش اعضا در ایالات متحده باشد. یک قدم عملی‌تر و به لحاظ سیاسی دشوارتر برای کنگره‌ی امریکا می‌تواند معاف کردن فروش اعضای پیوندی از بند 301 NOTA و اعطای اجازه‌ی اجرای برنامه‌ی آزمایشی فروش اعضا باشد. با این حال، موفقیت چنان برنامه‌هایی به عوامل بسیاری وابسته است. برای مثال، اجرای یک برنامه‌ی آزمایشی بدون تکمیل الزامات فروش ممکن است به افزایش عضو پیوندی از طریق قاچاق زیرزمینی منجر شود. یا این که یک برنامه ممکن است در یک اجتماع کامیاب باشد ولی در اجتماع دیگر ناموثر (یا نامناسب) باشد. یک برنامه‌ی انگیزشی که در شیکاگو موثر است ممکن است در یک شهر کوچک اثر چندانی نداشته باشد. به علاوه، ناکامی یک برنامه‌ی انگیزشی خاص نباید منجر به این نتیجه‌گیری شود که همه‌ی برنامه‌های انگیزشی دیگر نیز بی‌اثر خواهند بود. بنا به این دلایل، الغای بلافاصله‌ی بند 301 مرجّح است.

 بهره‌گیری خردمندانه از داشته‌ها

با استفاده از ساختارهای نهادی موجود همچون مراکز پیوند و OPO‌ها، هزینه‌ی حفظ بازار فروش ممکن است بسیار کمتر از دیالیز باشد، و برای بهره‌گیری از این ارزش مازاد باید تدابیر خردمندانه اندیشید. هزینه‌های هنگفت دیالیز به معنی بالا بودن مبلغی است که به طور بالقوه می‌توان به فروشندگان پرداخت کرد و همچنان به صرفه‌جویی‌ای در هزینه‌های مالی دست یافت (بنا به برخی تخمین‌ها 100.000 دلار به هر فروشنده). ]72[ از این رو، یک سیستم موفق فروش اعضا احتمالا مخارج دولت را در مقایسه با مخارج کنونی به طرز چشمگیری خواهد کاست. در یک بازار فروش، تعهدات مالی حداقل شامل ثبت یک سند، پرداخت هزینه‌ی بیمه‌ی درمانی به اهداکنندگان و فروشندگان، تامین هزینه‌های عملیاتی افزایش‌یافته‌ی OPO‌ها برای شناسایی و بررسی فروشندگان، و تامین وجوه لازم برای پیگیری بلندمدت وضعیت فروشندگان و اهداکنندگان و نظارت بر اثربخشی برنامه‌های تشویقی می‌شود. بخشی از ارزش مازاد را (در صورت وجود) باید برای تامین هزینه‌های بلندمدتی که فروشندگان متحمل می‌شوند، کنار گذاشت.

 ایجاد سازوکارهایی برای اطمینان از مبادله‌ی منصفانه

قانونی کردن فروش اعضا دعوت به هرج و مرج نیست. فروش قانونی اعضا مستلزم سازگار کردن زیرساخت‌های موجود برای اطمینان از "منافع متقابل حاصل از مبادله" از طریق ارجحیت دادن به سلامت و ایمنی هر دو طرف، و افزایش موفق شمار اعضای پیوندی است. ]73[ بهترین راه برای رسیدن به این اهداف تایید قضایی یا قانونی حق مالکیت فرد بر جسم خود، به رسمیت شناختن قراردادهای فروش و تضمین اجرای منصفانه‌ی آنها است. ممکن است به منظور رعایت شرط انصاف، لازم باشد که قانون پوشش بیمه‌ی درمانی برای همه‌ی عمر را برای اهداکنندگان یا حداقل پرداخت مبلغی به حساب پس‌انداز خدمات درمانی فروشندگان را برای خرید بیمه‌ی جامع درمانی تنها برای او الزامی سازد. برای تشویق فروشندگان به این که به طور بلندمدت تحت نظر یک پزشک قرار بگریند، می‌توان پرداخت وجوه به حساب پس‌انداز خدمات درمانی فروشنده را موقوف به مراجعه‌ی او به پزشک در فاصله‌های زمانی خاص کرد. منفعت مالی دولت در اطمینان یافتن از به حداقل رسیدن پیامدهای منفی کوتاه‌مدت و بلند‌مدت عارض بر سلامت فروشنده بر اثر زندگی با یک کلیه اعمال این محدودیت‌ها را توجیه می‌کند. مشابهاً ایجاد مشوق‌هایی برای سازمان‌های فراهم‌آورنده‌ی اعضای پیوندی و متخصصان پیوند در جهت شناسایی و ارزیابی درست فروشندگانی که فروش کلیه خطرات کمتری متوجه آنها می‌سازد، و نه تایید همه‌ی متقاضیان فروش، تعهدات اخلاقی پزشکان جراح پیوند را در به حداقل رساندن آسیب به سلامت انسان‌ها با منفعت مالی دولت در پرهیز از پرداخت هزینه‌ی پیامدهای عارض بر سلامت فروشندگان همسو می‌سازد.

 ایجاد امکان شکل‌گیری ساختارهای مختلف: بگذار هزاران گل از گل بشکفد

 از آنجا که محدودیت‌های سیستم پیشنهادی فروش اعضا در ایالات متحده نسبتا اندک است، و ثمربخشی ابزارهای مختلف انگیزشی نیازمند تایید تجربی است (چه از نظر افزایش شمار اعضای فراهم‌آورده شده‌ی پیوندی و چه از نظر مستندسازی پیامدهای بلندمدت عارض بر فروشندگان و دریافت‌کنندگان)، باید به مراکز پیوند و OPO‌ها اجازه داد تا سیستم‌های فروش خود را تحت نظارت محدود به اجرا گذارند. فرض این که نظر ساکنان نیویورک به یک بسته‌‌ی بخصوص از مشوق‌ها که به آنها پیشنهاد می‌شود با نظر ساکنان شارلوت، شیکاگو، و هوستن درباره‌ی آن بسته یکسان است، فرض چندان معقولی نیست. فراهم‌ آوردن امکان شکل‌گیری ساختارهای گوناگون، ظهور رویکردهای نوآورانه را تقویت می‌کند، که به نوبه‌ی خود گزینه‌های پیش روی فروشندگان و اجتماعات آنها را می‌افزاید و البته هر گزینه‌ای باید در بردارنده‌ی منافع همه‌ی طرف‌های ذینفع باشد. تا زمانی که مشوق‌ها اثرگذار اند، و منافع دو طرف لحاظ می‌شوند، جزئیات اهمیت کمتری دارند.

 نتیجه‌گیری: راه‌حل به جای موعظه

به رغم تفاوت‌های فرهنگی و سیاسی بسیار بین ایالات متحده و ایران، می‌توان درس‌های زیادی از تجربه‌ی ایرانی‌ها گرفت. مرور 20 سال تجربه‌ی سیستم فروش عضو از فروشندگان زنده در ایران از کامیابی‌ها، نقصان‌ها و ابهام‌های زیادی پرده بر می‌دارد. هر یک از این جنبه‌ها در نشان دادن آنچه که بازار فروش عضو می‌تواند باشد، و آنچه که بازار فروش عضو باید باشد، نکات آموزنده‌ی بسیار دارند. در بحث‌ در باب موجه بودن اخلاقی سیستم ایرانی‌ها یک طنز بزرگ وجود دارد و آن ناامیدی منتقدان غربی از پیروی ایرانی‌ها از توصیه‌های آنها است. اما پی گرفتن این استدلال‌ تا رسیدن به نتیجه‌گیری به پذیرش این نکته منتهی می‌شود که این ایران بوده است که با این کار خود موجب کمبود اعضای پیوندی در امریکا، مرگ‌ ومیر امریکاییان در انتظار دریافت کلیه، و مباشرت امریکا در کمک به پایداری یک بازار جهانی قاچاق اعضای بدن شده است. ]74[ اگر بحث در باب بازارهای کُلیه در امریکا بتواند از پیش‌داوری‌های رایج در باب موثر بودن و بی‌اثر بودن این چیز و آن چیز در ایران یا جاهای دیگر فراتر رود و به آزمایش تجربه‌ی ایران با تکیه بر شواهد موجود ارتقا یابد، آنگاه این ارتقا بحث قدم درستی در جهتی درست خواهد بود.

 یادداشت‌ها

از سیگرید فرای-رور، جیمز استیسی تیلور، و لیزا راسموسن به خاط انتقادها و نظرات خردمندانه‌شان سپاسگزاری می‌کنم. مسئولیت خطاهای آماری و استدلالی متوجه خود نویسنده است.

1. نگاه کنید به

Shana Alexander, “Medical Miracle and a Moral Burden of a Small Committee: They Decide Who Lives, Who Dies,” Life Magazine, November 7, 1962, pp. 102–25

2. نگاه کنید به

Nicholas Tilney, Transplant: From Myth to Reality (New Haven: Yale University Press, 2003), pp. 60–64.

3. نگاه کنید به

Ali Nobakht Haghighi and N. Ghahramani, “Living Unrelated Kidney Donor Transplantation in Iran,” Nature Clinical Practice Nephrology 2 (2006): e1.

4. معرفی سایکلوسپورین آ، یک داروی تضعیف‌کننده‌ی سیستم ایمنی در سال 1983 نتیجه‌ی پیوند عضو را بعد از عمل بهبود داد. نگاه کنید به:

“A Randomized Clinical Trial of Cyclosporine in Cadaveric Renal Transplantation,” New England Journal of Medicine 309 (1983): 809–15

5. نگاه کنید به

Richard A. Rettig, “Historical Perspective,” in Ethics and the Kidney, ed. Norman G. Levinsky (Oxford, UK: Oxford University Press, 2001).

6. بنا به مقاله‌ی نوبخت و حقیقی بعد از انقلاب 1979 بسیاری از برنامه‌های پیوند متوقف شدند، و تقریبا همه‌ی جراحان پیوند عضو ایرانی یا به ایالات متحده و یا به اروپا مهاجرت کردند. تا پیش از 1985، 4000 بیمار ایرانی تحت درمان با دیالیز قرار داشتند، و بین سال‌های 1967 تا 1985 تنها 100 الی 110 عمل پیوند کلیه در ایران انجام شد. نگاه کنید به

Ahad J.Ghods, “Renal Transplantation in Iran,” Nephrology Dialysis Transplantation 17 (2002): 222–28;

اطلاعات دیگری که در مکاتبه با احد قدس .M.D. F.A.C.P در 10 اکتبر 2007 به دست آمده است و با اجازه‌ی او مورد استفاده قرار گرفته، نزد نویسنده محفوظ است.

7. از 1980 تا 1985، پیش از قانونی شدن فروش اعضای بدن در ایران، وزارت بهداشت و درمان ایران هزینه‌ی مسافرت دریافت‌کننده‌ی کلیه و خویشاوند اهدا‌کننده‌ی کلیه را به خارج از کشور برای عمل پیوند کلیه می‌پرداخته است.

8. نگاه کنید به

Richard A. Rettig, “Origins of the Medicare Kidney Disease Entitlement,” in Biomedical Politics, ed. Kathi Hanna (Washington: National Academy Press, 1991), pp. 188–89.

9. نگاه کنید به

Social Security Amendments of 1972, Public Law 92-603, Section 299I, U.S. Statutes at Large 86 (1972): 1329, 1463–64, codified at U.S. Code 42 (1972), Section 1395.

همچنین می‌توانید تاریخچه‌ی قوانین مرتبط با بیماری‌های حاد کلیوی را در مقاله‌ای از Rettig با عنوان زیر بیابید:

“Origins of the Medicare Kidney Disease Entitlement.”

10. قانون ملی پیوند اعضا در سال 1984 دارای بندی است که برای فردی که در ازای یک عضو بدن انسان مابه‌ازای ذیقیمتی را دریافت کند، محکومیت جزایی تعیین کرده است.

The National Organ Transplant Act of 1984, Public Law 98-507, U.S. Statutes at Large 98 (1984): 2344, codified at U.S. Code 42 (2002), Sections 273–74

11. نگاه کنید به Ghods, “Renal Transplantation in Iran.”

12. مراجعه کنید به

United States Renal Data System, Annual Data Report 2007 (Minneapolis: USRDS, 2007), http://www.usrds.org

13. همان مرجع پیشین

14. نگاه کنید به

J. L. Xue, et al., “Forecast of the Number of Patients with End-Stage Renal Disease in the United States to the Year 2010,” Journal of the American Society of Nephrology 12 (2001): 2753–58

15. مراجعه کنید به United States Renal Data System

16. نگاه کنید به

David T. Gilbertson, et al., “Projecting the Number of Patients with End-Stage Renal Disease in the United States to the Year 2015,” Journal of the American Society of Nephrology 16 (2005): 3736–41.

17. نگاه کنید به مقاله‌ی Xue و همکاران.

18. مراجعه کنید به Ghods, “Renal Transplantation in Iran.”

19. مراجعه کنید به

“Removal Reasons, by Year, 1999–2006,” Organ Procurement and Transplantation Network, http://www.optn.org/latestData/viewDataReports.asp

20. مراجعه کنید به http://www.usrds.org/ ونمودار 11.1 را ملاحظه کنید.

21. مراجعه کنید به همان مرجع پیشین.

22. همان، نگاه کنید به نمودار 6.16.

23. نگاه کنید به

Benjamin E. Hippen, “The Case for Kidney Markets,” New Atlantis 14 (2006): 47–61, http://www.thenewatlantis.com/archive/14/hippen.htm

24. نگاه کنید به

Benjamin E. Hippen, “In Defense of a Regulated Market in Kidneys from Living Vendors,” Journal of Medicine and Philosophy 30 (2005): 593–626

25. اعداد و ارقام در شبکه‌ی تامین و پیوند عضو به آدرس http://www.optn.org موجود است.

26. مراجعه کنید به نسخه‌ی دست‌نویس و منتشرنشده‌‌ای با عنوان زیر که نزد نویسنده محفوظ است.

Benjamin E. Hippen, “In Defense of a Regulated Market in Kidneys from Living Vendors,” Journal of Medicine and Philosophy 30 (2005): 593–626

27. مکاتبات نویسنده با دکتر احد قدس در دهم اکتبر 2007.

28. نگاه کنید به

Ahad J. Ghods and S. Shekoufeh, “Iranian Model of Paid and Regulated Living-Unrelated Kidney Donation,” Clinical Journal of the American Society of Nephrology 1 (2006): 1136–45.

29. میزان بهره‌مندی فروشنده از این مزایای بهداشتی نامعلوم است، چرا که دنبال کردن فروشنده بعد از مبادله امکان‌پذیر نیست.

30. نگاه کنید به

S. Ossareh, et al., “Attitude of Iranian Nephrologists toward Living Unrelated Kidney Donation,” Transplantation Proceedings 39 (2007): 819–21.

31. نگاه کنید به

Ghods and Shekoufeh, “Iranian Model of Paid and Regulated Living-Unrelated Kidney Donation”;

Haghighi and Ghahramani, “Living Unrelated Kidney Donor Transplantation in Iran.”

32. Ghods and Shekoufeh

33. دکتر ملک حسینی و همکاران نتایج 1200 پیوند کلیه را در بیمارستان نمازی شیراز از 1998 تا 2003 بازبینی کرده اند و گزارش داده اند که 92 درصد از دریافت‌کنندگان کلیه از خویشاوندان، 91 درصد از دریافت‌کنندگان کلیه از فروشندگان، و 90.5 درصد از دریافت‌کنندگان کلیه از افراد سکته‌ی مغزی‌کرده چهار سال بعد از عمل پیوند همچنان زنده بوده اند. به این ترتیب هیچ تفاوت معنی‌دار آماری‌ای در بقای عضو پیوندی بین این سه دسته وجود ندارد. نگاه کنید به

S. Malek-Hosseini, et al., “Long-Term Results of Renal Transplantation: A Single-Center Analysis of 1,200 Transplants,” Transplantation Proceedings 38 (2006): 454–56

دکتر احد قدس با بازبینی نتایج موسسات مختلف نرخ‌های متفاوتی برای بقا عضو پیوندی از اهداکنندگان خویشاوندی که عضو پیوندی با دستگاه ایمنی دریافت‌کننده به خوبی سازگاری دارد و از فروشندگان کلیه‌ای که سازگاری کمتری وجود دارد، گزارش کرده است. نتایج پیوند برای دریافت‌کنندگان کلیه‌ی خریداری‌شده ده سال بعد از عمل پیوند کمی بدتر بود (بقای عضو بعد از پیوند 44 در صد بود)، اما این تفاوت هنگامی که پیوند از خویشاوندانی با دستگاه ایمنی کمترسازگار مبنای مقایسه باشد، نسبتا اندک است (53 درصد در ده سال) و از نظر آماری معنی‌دار نیست. قدس اشاره می‌کند که آخرین گزارش‌ها در ایالات متحده نرخ بقای عضو ده سال بعد از عمل پیوند را 9/54 درصد گزارش می‌کنند:

“Adjusted Graft Survival by Year of Transplant at 3 Months, 1 Year, 3 Years, 5 Years and 10 Years—Living Donor Kidney Transplants,” Table 5.9c in Scientific Registry of Transplant Recipients, 2006 Annual Report(Washington: U.S. Department of Health and Human Services, 2006), http://www.ustransplant.org/

35. نگاه کنید به

Tahereh Malakoutian, et al., “Socioeconomic Status of Iranian Living Unrelated Kidney Donors: A Multicenter Study,” Transplantation Proceedings 39 (2007): 824–25

36. دکتر قدس و همکاران‌اش در یک پیمایش تصافی از 500 فروشنده‌ی عضو دریافتند که اکثریت بزرگی از فروشندگان مرد هستند (2/90 درصد) و فقیر (84 درصد فقیر و 16 درصد طبقه‌ی متوسط) و دارای تحصیلات پایین (6 درصد بی‌سواد، 24 درصد تحصیلات ابتدایی). 50 درصد از دریافت‌کنندگان عضو پیوندی فقیر، 36 درصد طبقه‌ی متوسط، و 13 درصد غنی طبقه‌بندی شده اند. نگاه کنید به

Ahad J. Ghods, S. Ossareh, and P. Khosravani, “Comparison of Some socioeconomic Characteristics of Donors and Recipients in a Controlled Living Unrelated Donor Renal Transplantation Program,” Transplantation Proceedings 33 (2001): 2626–27

با این وجود، �